分別管理に係る調査表（参考様式）
会員名 内部管理統括責任者 役職･氏名
Ｉ 金銭の分別管理
Ｉ－１．顧客分別金計算の担当部署等
顧客資産区分 担当部署
（担当責任者）
加 算 項 目
顧客からの預り金
募集等受入金
信用取引受入保証金現金
発行日取引受入保証金現金
上場先物等受入証拠金現金
減 算 項 目
信用取引評価損等（控除項目）
上場先物等取引証拠金直接預託額（控除項目）
(注)１．上記区分よりもさらに詳細に区分するなど会員独自の項目により顧客分別金を計算して いる会員においては、当該項目を加算項目、減算項目に分けてそれぞれ表示する。
２．担当部署（担当責任者）は、当該項目の内容に関し監査法人等が直接ヒアリングする場合 の担当者を念頭に記入する。
３．金融商品取引業等に関する内閣府令第140条の２に規定する対象有価証券関連店頭デ
Ｉ－２．預り金の分別管理 サマリー表
（平成 年 月 日現在）
顧客資産区分 帳簿残高等Ａ 分別金必要額等
Ｂ
添付調整表
（Ｂ≠Ａの場合）
預 り 金
顧客からの預り金 A-1 顧客からの預り金調整表
募集等受入金 A-2募集等受入金調整表
信 用 取 引
受入保証金現金 B-1信用取引保証金現金調整表
評価損等
（控除項目）
▲ ▲ B-2信用取引評価損等(控除項目)
調整表
発 行 日 取 引
受入保証金現金 C発行日取引保証金現金調整表
上 場 先 物 ・ オ プ シ ョ ン 取 引
受入証拠金現金 D-1上場先物等取引証拠金現金
調整表
証 拠 金 直 接 預 託 額 (控除項目)
▲ ▲
D-2上場先物等取引証拠金直接
預託額(控除項目) 調整表
代 用 有 価 証 券
(
再 担 保 差 入 分)
信 用 取 引 保 証 金
代用有価証券(特
例を除く)
E-1信用取引代用有価証券調整
表
発 行 日 取 引 保 証
金代用有価証券
E-2発行日取引代用有価証券調
整表
先 物 取 引 等 証 拠
金 代 用 有 価 証 券
（直接預託分を除
く）
E-3上場先物等取引代用有価証
券調整表
そ の
分 別 金 必 要 額 合
計
(注)１．チェック日は、任意の差替計算基準日とし、当日現在の数値を記載すること。 ２．金額は円単位とする。
３．代用有価証券（再担保差入分）欄には、信用取引委託保証金代用有価証券の特例にかかるも
の及び先物取引証拠金代用有価証券の直接預託にかかるものをそれぞれ除いたうえで、帳
Ｉ－３．顧客分別金信託の設定又は解約時の経理処理明細
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果(注4) 差異理由
[会社担当者からの説明]
入手した差異を示す証憑
設 定(解 約) 日 の 前 営 業
日残高
設定(解約)日(注3)の前営 業日日計表「顧客分別金信
託」勘定と一致
設 定(解 約) 額
設定(解約)日(注3)におけ る設定・解約額と一致
チェック日残
高
設定(解約)日(注3)以降、チ ェック日までの日計表「顧客
分別金信託」勘定と一致
(注)１．記入にあたっては、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理チェック項目Ｂ②」を参照する。金額は円単位とする。
２．チェック日直近の設定又は解約を実際に行った日。差替計算基準日であっても必ずしも差替を行わない場合があることに留意する。
Ⅱ 顧客分別金信託
Ⅱ－１．信託契約
受益者代理人名
受託者 差替計算基準日 差替日 照合サイクル 信託の種類（信託の対象）
(注)１．照合サイクルとは、信託銀行の残高と預託金帳簿残高の照合サイクルをいう。
Ⅱ－２．信託財産の状況
(1) 金銭の信託
（平成 年 月 日現在）
運用対象の種類 銘 柄 名 残 高 会計士記載欄
元本 補てん契約付き金 銭信託
有 価 証 券
国債
地方債
そ
の
他
コール資金
預 金
金融機関名 預金の種類 残 高 会計士記載欄
金銭の信託合計（Ａ） 残 高
(2) 有価証券の信託
（平成 年 月 日現在）
有価証券の種類 銘柄名 数 量 評価額（α） 掛け目[%]（β） (α)×（β）額 会計士記載欄
有価証券信託合計（Ｂ）
(3) 顧客分別金信託額合計
差替計算基準日の残高 差替え後の残高 証明書等名称 会計士記載欄
金銭の信託合計（Ａ）
有価証券信託合計（Ｂ）
総 合 計
(注)１．契約信託銀行から差替計算基準日の残高及び差替え後の残高を証する書類を入手し、添付する。
２．金額は円単位とする。
３．複数に分けて信託している場合は、信託ごとに記載する。
４．上記表及び１の要件を満たす部分については、契約信託銀行から交付される信託財産運用状況報告書を添付することによりこれに代えることができる。
Ⅲ 有価証券の分別管理
Ⅲ－１．有価証券の管理形態等
管理形態
有価証
券の種
類
管理場所
再寄託
同 意 の
有無
寄託 等契
約締結 の
有無
寄託等契約の
種類
照合サイク
ル
担当部署
(担当責任者) 会計士記載欄
136－1－1
(自社単純管理)
株券 自社金庫
債券
受益証
券
136－1－2
(第三者単純管理)
株券
債券
受益証
券
136－1－3
(自社混蔵管理)
株券
債券
受益証
券
136－1－4
(第三者混蔵管理) 株券
証 券 保 管振替
機構 振替口座約款
受益証
券
136－1－5
(みなし有価証券)
136-2
(共有)
株券
債券
受益証
券
(注)１．管理形態欄の数値は、金融商品取引業等に関する内閣府令第136条の管理形態をいう（例えば、「136－1－1」なら「府令第136条第1項第1号」）。
２．有価証券の種類、管理場所ごとに記載する。管理場所には、自己で管理又は口座管理している場合にはその旨、第三者をして管理させている場合（証券
代行会社などにアウトソーシングしている場合を含む。）には、当該第三者の名称を記載すること（以下同様）。
３．寄託等契約の種類は、金融商品取引業者と顧客との契約（例えば、「株式等振替決済口座管理約款」、「保護預り約款」、「振替口座約款」、「外国証券
取引口座約款」、「累積投資約款」等）を記載する。
Ⅲ－２．有価証券の残高＜合計＞
（平成 年 月 日現在）
商品 区分
帳簿
残高
Ａ
帳簿名 証明書等
残高Ｂ
自社管理
残高Ｃ
誤差D
＝A－B
－C
誤差理由 (D≠０の場合)
誤差理由
を
表象する
証憑
会計士記載欄
株券 (単位)
保護預り等 添付XX
一時預り
信用代用
発行日代用
先物等代用
合計
債券 (単位)
保護預り等
一時預り
信用代用
発行日代用
先物等代用
合計
受益証券 (単位)
保護預り等
一時預り
商品 区分
帳簿
残高
Ａ
帳簿名 証明書等
残高Ｂ
自社管理
残高Ｃ
誤差D
＝A－B
－C
誤差理由 (D≠０の場合)
誤差理由
を
表象する
証憑
会計士記載欄
発行日代用
先物等代用
合計
その他 (単位)
保護預り等
一時預り
信用代用
発行日代用
先物等代用
合計
(注）１．社債、株式等の振替に関する法律第２条第４項に規定する口座管理機関で口座管理しているものは、「保護預り等」に記載すること。
２．「一時預り」欄には、有価証券の店頭持込による売却委任を受けた場合において店内に一時的に保管しているものを区分して記載する。ただし、これら
について保護預り約款等で保護預りとして受寄する証券会社にあっては、「保護預り等」として整理して差し支えない。
３．「搬送中」の有価証券及び顧客返却時に一時的に営業店で保管する「営業店保管」について、預託区分上、区分している会社については預託区分欄に
当該区分を追加しても差し支えない。
４．チェック日現在の残高について記載すること。なお、Ⅲ 有価証券の分別管理のチェック日とⅠ金銭の分別管理及びⅡ顧客分別金信託のチェック日と
は、必ずしも一致する必要はない。
Ⅲ－３．有価証券の残高＜第三者管理＞
（平成 年 月 日現在）
商品 管理場所 管理方法 証明書等残高 証明書等名称 会計士記載欄
株券 (単位)
証 券 保 管振替機
構 振替決済
証券代行 単純
合計
債券 (単位)
証 券 保 管振替機
構 振替決済
証券代行 混蔵
合計
受益証券 (単位)
証 券 保 管振替機
合計
その他 (単位)
合計
Ⅲ－４．有価証券の残高＜自社管理＞
（平成 年 月 日現在）
商品 管理場所 管理方法 自社管理残高 実査に使用する帳票名 会計士記載欄
株券 (単位)
ABC金庫 混蔵
XYZ金庫 単純
支店（３８店） 単純
本支店搬送中 単純
合計
債券 (単位)
合計
受益証券 (単位)
合計
合計
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
A-1顧客からの預り金調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄(注４)
項 目 金額
(注1) 摘 要
会 計 士 突 合 結
果(注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調
整
項
目
兼業預り金 集計表「 」 添付Ａ－１－１
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4:「会計士記載欄」は合意された手続結果の報告として、担当監査法人・公認会計士が、必要に応じて記載する箇所であり、別紙にて記載する等、担当監
査法人・公認会計士が他の方法で合意された手続結果を報告する場合は、必ずしも記載が必要となる項目ではないことに留意する（以下同様）。
注5：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
A-2募集等受入金調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調
整
項
目
解約可能額 添付Ａ－２－１
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
B-1信用取引保証金現金調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合 は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
B-2信用取引評価損等(控除項目) 調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合 は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
C発行日取引保証金現金調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
D-1上場先物等取引証拠金現金調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
D-2上場先物等取引証拠金直接預託額(控除項目) 調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
E-1信用取引代用有価証券調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等（計算日の時価評価額）、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
E-2発行日取引代用有価証券調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等（計算日の時価評価額）、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントにし
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
E-3上場先物等取引代用有価証券調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等（計算日の時価評価額）、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
【Ｉ－２．預り金の分別管理 添付調整表】
F その他調整表
会社事前記載欄 会計士記載欄
項 目 金額
(注1) 摘 要
会計士突合結果 (注3)
差異理由
[会社担当者からの説明] 入手した差異を示す証憑
帳簿残高等Ａ 管理帳簿名、勘定科目名(注2)
調 整 項 目
分別金必要額等Ｂ
注1: 金額は円単位とし、帳簿残高等、分別金必要額等はサマリー表の該当欄と一致させる。
注2: 会計士が容易に突合できるように細目ベースの記載とし、帳簿・科目が複数に渡る場合は、複数欄とする。
注3: 差異のある場合は、金額等を具体的に記載する。
注4：上記「調整項目」には、「顧客資産の分別管理のチェック項目、チェックポイント」の「Ⅰ 金銭の分別管理」に掲げるチェック項目毎の各チェックポイントに
